확인사항	신청서	자격사본	교육비	참석여부

생존수영 강사 교육수강 신청서

사진	성 명		생년월일
	(영문)
	E-mail		연 락 처
	주 소

구분	자격종류	□ 생존수영강사 2급	□ 생존수영강사 1급	☞신한은행 100-034-107429 사단법인 한국생존수영협회 경기남부지회 (수영장 이용,교재,자격증 발급비등 포함)
교육비	신규	30만원	50만원
	재교육	15만원	25만원
생존수영 강사자격	“생존수영강사 1급”이란 한국직업능력개발원 민간자격등록이 된 교육기관에서 시행하는 교육과정을 마치고 생존수영강사 1급 자격을 취득 후 생존수영강사 2급 자격증 응시교육생을 교육하며 학생 및 일반인을 대상으로 물에서 살아남는 방법을 교육하는 것을 2급 강사가 교육할 수 있도록 하는 것을 목적으로 강의하는 자를 말한다. “생존수영강사 2급”이란 한국직업능력개발원 민간자격등록이 된 교육기관에서 시행하는 교육과정을 마치고 생존수영강사 2급 자격을 취득 후 수영장, 해변 등에서 학생 또는 일반인을 대상으로 물에서 살아남는 방법을 교육하는 것을 목적으로 배치되는 자를 말한다.
생존수영강사 1급 응시요건 (택1)	◈ 생존수영강사 2급 취득 후 1년 경과된 자 : 자격증 사본 첨부 ◈ 생존수영강사 2급 취득 후 학생 및 일반인 생존수영교육 200시간이상 교육한자 : 증빙서류 첨부 ◈ 각 지회의 추천을 받은 자 ◈ 타기관 생존수영강사 2급 자격소지자의 경우(타기관 자격취득 후 1년 경과된 자) : 자격증사본 첨부 :본 협회 생존수영강사 2급 갱신교육 취득 후 바로 응시가능
생존수영강사 2급 응시요건 (택1)	◈ 인명구조•수상안전요원 : 자격증 사본 첨부 ◈ 생활 스포츠지도사(수영) : 자격증 사본 첨부 ◈ 전문 스포츠지도사(수영) : 자격증 사본 첨부 ◈ 수영선수등록(경영) : 경기실적증명서 첨부 ◈ 수영(경영) 지도자 경력 : 경력증명서 첨부
환불 규정 (이체수수료 포함)	1.접수마감 전까지 100% 환불 2.접수마감 후 교육시작 전 취소시 50% 공제 후 환불 3.교육시작 후 환불 불가

20      년      월      일

신 청 인 :                 (서명 또는 인)

(사)한국생존수영협회장 귀하

개인정보 수집･이용 동의서

- 관련근거 : 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) -

가. 개인정보 수집･이용 목적

◦ 한국생존수영연합회에서 교육업무 등에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

나. 개인정보 수집 항목

◦ 생년월일, 성명, 연락처, 휴대폰번호, 이메일 주소 등

다. 개인정보의 보유･이용 기간

◦ 수집일로부터 5년간 보관합니다.

라. 개인정보 수집･이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

◦ 정보주체는 본인의 개인정보 수집･이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다.

◦ 단, 상기 “나”항의 개인정보 수집･이용에 동의하지 않을 경우에는 본 교육 참가가 불가합니다.

▩ 본인은 한국생존수영협회에서 상기 “나”항 개인정보 수집 항목을 이용하는 것에 아래와 같이 동의합니다.

(동의함 □    동의 하지 않음 □)

20    년    월    일

위 동의자(신청인) :                 (서명 또는 인)

(사)한국생존수영협회장 귀하

면책동의 및 의료 이력서

본인          은(는) 생존수영강사 / 인명구조요원 또는 강사 / 응급처치요원 교육에 참가를 희망하며, 교육 중 본인의 부주의로 인하여 발생될 수 있는 사고와 본인 신체에 잠재되어있는 의학적 병상 등으로 개인적 부상, 재산상의 피해, 손실과 관련된 위험 등, 교육과 관련된 어떤 상황에 대하여 (사)한국생존수영협회(강사 또는 교육관계자)에 대한 책임전가를 하지 않을 것을 이 문서를 통하여 계약으로 서명합니다.

의료진술

참가자의 과거와 현재건강 기록에 대해 “예”또는 “아니오”에 표시하십시오. 이 질문 중에서 하나라도 해당하는 것이 있으면, 우리는 귀하가 생존수영강사 / 인명구조요원 또는 강사 / 응급처치요원 자격과정에 참가하기 전에 의사와 상담할 것을 권합니다.

예, 아니오

□  □   임신 중이거나 임신할 계획이십니까?

□  □   비처방 약이나 처방 약을 규칙적으로 복용하십니까?

□  □   45세 이상이거나 다음 중에 하나라도 해당이 되십니까?

* 현재까지 담배를 피운다.

* 높은 수치의 콜레스테롤이 있다.                  예, 아니오

□  □   당뇨병이 있다.                                    □  □   폐병이 있다.

□  □   약물, 알코올 중독에 걸린 적이 있다.               □  □   심장 발작이 있다.

□  □   수술이나 부상당한 후에 허리,팔,다리통증이 있다.   □  □   심장병이 있다.

□  □   고혈압이 있거나 혈압으로 약을 복용한다.           □  □   귀,코를 수술한 적이 있다.

□  □   적당한 운동을 하는데 문제가 있다.                 □  □   탈장을 한 적이 있다.

□  □   천식, 숨을 헐떡거리거나, 운동하면 숨을 가쁘게 쉰다.

□  □   협심증이나 심장, 혈관 수술을 한 적이 있다.

□  □   궤양이나 궤양수술을 한 적이 있다.

□  □   출혈 또는 다른 혈액질환을 경험한 적이 있다.

□  □   편두통이 자주 일어나거나 이를 방지하기 위해 약을 복용한다.

본인          은 건강 기록에 대한 모든 진술이 사실과 다름이 없으며 본 교육에 참가함에 있어 신체적, 정신적으로 건강상태가 양호하며 교육과정에서 정한 규칙과 지도에 충실할 것을 서명합니다.

1. 교육일정에 따른 과정을 성실하게 최선을 다해 이행하겠습니다.

2. 교육목표 달성과 사고의 미연 방지를 위해 강사의 지시에 따르겠습니다.

3. 개인적인 행동으로 교육에 지장을 초래하거나 물의를 일으키지 않겠습니다.

4. 정당한 사유 없이 교육에 불참하여 생기는 불이익에 이의를 제기하지 않겠습니다.

20    년    월    일

신 청 인 :                 (서명 또는 인)

(사)한국생존수영협회장 귀하